Objetivos

Mostrar los resultados del manejo de pacientes con fascitis plantar insercional con un protocolo de manejo, basado únicamente en el estiramiento en casa, de los isquiotibiales, gastrosóleos y fascia plantar.

Poner a disposición del médico general y del ortopedista un plan de manejo de fácil aplicación, con protocolo incluido, de la fascitis plantar insercional.

Material y Métodos

Se trata de un estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos de pacientes con diagnóstico de fascitis plantar insercional que consultaron en las instituciones donde laboramos los autores, desde abril de 1997 hasta junio de 1998, con seguimiento de cada caso por un año a partir de la primera consulta. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de fascitis plantar insercional, como está descrito en la literatura y se evaluaron. los casos que cumplieron estrictamente los parámetros de seguimiento.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos de ambos sexos que consultaron por fascitis plantar insercional uni o bilateral con o sin tratamiento previo y cualquier duración de la sintomatología, que una vez conocieran de la justificación del trabajo, aceptaran asistir al total de las consultas hasta la finalización del seguimiento. No se incluyeron pacientes con enfermedades sistémicas (A.R., espondilitis anquilosante, gota, etc.) o pacientes que hicieran uso de otras modalidades de tratamiento durante el seguimiento.

Se elaboró un protocolo de evaluación y manejo, donde se consignaron los datos generales del paciente. Luego se anotaron los datos específicos como: lado afectado, tipo de dolor, iniciación, presentación, tolerancia al calzado, tiempo de evolución del dolor, actividades físicas del paciente, presencia radiológica del espolón y tratamientos previos.

La evaluación del dolor se hizo basada en la escala visual análoga donde 0 se consideraba al paciente libre de dolor y 10 al paciente con dolor máximo. En cada visita se le pedía al paciente cuantificar su dolor basado en dicha escala.

En el examen físico se consignaron datos como: peso, talla, aspecto del pie (talón varo, valgo o neutro), presencia de dolor posteromedial plantar, borde lateral del pie, tendón de Aquiles o compresión lateral del talón, tensión de la fascia, y retracción de isquiotibiales. Se consideraron tres grados de retracción: primer grado en la cual no habia ninguna retracción de isquiotibiales y gastrosóleos; se consideraba aquélla en la que el paciente lograba tocar la punta de los dedos de los pies con las manos, con rodilla extendida y tobillo en dorsiflexión, manteniendo la posición por 15 segundos sin referir dolor en los músculos sometidos a estiramiento. Retracción leve a moderada: aquélla en la cual el paciente sentía dolor al tocar la punta de los dedos o no lograba mantener la posición por 15 segundos. Retracción severa: incapacidad para llegar al tercio medio de la pierna con rodilla extendida y tobillo en dorsiflexión por espacio de 15 segundos, con dolor severo. En la primera consulta se hacía el diagnóstico y se le instruía al paciente sobre los 3 ejercicios, el número de repeticiones y el tiempo de duración de cada uno de ellos. Después de la primera consulta, el paciente se citaba a los quince días, luego 5 semanas después y luego cada 2 meses hasta completar el año. En cada visita se verificaba la correcta aplicación de los ejercicios y se registraba la mejoría en la flexibilidad y la disminución de los síntomas. Al terminar la última consulta se hacía una evaluación final y se anotaban comentarios específicos de cada caso. El uso de cualquier otro método de tratamiento asociado no se ofrecía al paciente.

El protocolo de estiramientos fue el mismo en todos los casos y el seguimiento total fue de un año a pesar de la mejoría clínica completa, antes de terminar el total de evaluaciones. Los estiramientos se enseñaban en la primera consulta y se reinstruían en las visitas subsiguientes, si se consideraba necesario. Fueron tenidos en cuenta 3 ejercicios para el estiramiento de isquiotibiales, gastrosóleos y fascia plantar. El primero lo efectuaba el paciente sentado, con una pierna flejada a nivel de rodilla y cadera y la otra con rodilla extendida y tobillo dorsiflejado a 90°, tocando la punta de los dedos de ese pie con las dos manos y sosteniendo la posición por 15 segundos. El segundo ejercicio era apoyando las 2 manos contra una pared y ambos pies en el suelo, con una extremidad adelante con rodilla en flexión y la otra atrás con rodilla en extensión, tobillo en dorsiflexión y pie apoyado incluyendo el talón, también sosteniendo la posición por 15 segundos. El tercer ejercicio consistía en estirar la fascia plantar y los gastrosóleos, colocando ambos pies en un mismo escalón. El pie a estirar se dejaba apoyado a nivel retrocapital de los metatarsianos, dejando descender el talón con el mayor peso corporal sobre esa extremidad durante 15 segundos. Los tres ejercicios debían efectuarse diariamente, repitiendo cada uno 10 veces con cada extremidad.

Resultados

En el presente trabajo se incluyeron inicialmente 52 pacientes de los cuales al recolectar y analizar los datos obtenidos, se descartaron 12 pacientes por múltiples factores como: abandono del tratamiento o de la consulta, enfermedades sistémicas, uso de otras modalidades de tratamiento como plantillas, infiltraciones, etc., durante el seguimiento. Con las anteriores exclusiones y cumpliendo los criterios definidos previamente, se siguieron y evaluaron 40 pacientes (51 pies) por espacio de 1 año en los intervalos descritos en el protocolo.

Encontramos una relación de mujer a hombre de 3 a 1 con un total de 30 mujeres y 10 hombres, con una edad promedio de 47 años (rango de 33 a 73). Encontramos un compromiso del lado izquierdo en 19, del lado derecho en 10 y 11 casos con compromiso bilateral.

70% de los pacientes habían recibido tratamiento previo con AINES en cualquiera de sus presentaciones y 25% habían recibido una o más infiltraciones en el talón con esteroides. Las plantillas fueron utilizadas en 17.5% de los casos y sólo en 12.5% no hubo ningún tipo de tratamiento previo. 5% de los pacientes tuvieron fisioterapia como manejo de su fascitis plantar.

En todos los pacientes de este grupo, se encontró que la iniciación del dolor en el talón, fue de aparición espontánea sin trauma agudo previo. Con respecto al tiempo de evolución del dolor por la fascitis plantar, antes de la primera consulta, 21 pacientes (52.5%) tenían síntomas durante menos de 1 año y 19 pacientes (47.5%) tenían síntomas de 1 a 5 años. El promedio fue de un año de evolución de síntomas antes de la consulta inicial en el presente trabajo.

Encontramos 40 pacientes con dolor posteromedial plantar. De éstos, 6 tenían dolor asociado en el borde lateral del talón y 7 tenían dolor en la fascia plantar. Se presentaron 29 pacientes (72.5%) con talón neutro, 6 pacientes (15%) con talón valgo y 5 pacientes (12.5%) con talón varo.

Al inicio de la evaluación se encontró que 40 pacientes (100%) tenían retracción de isquiotibiales y gastrosóleos y al final de la evaluación, 16 pacientes no presentaban ninguna retracción y 24 pacientes tenían algún grado de retracción. De 16 pacientes sin retracción de isquiotibiales al finalizar la evaluación, 11 pacientes tenían 100% de mejoría del dolor, 3 pacientes 90%, 1 paciente 80% y 1 paciente 70%. En 20 pacientes con retracción leve a moderada encontramos al finalizar la evaluación 4 pacientes sin dolor, 4 pacientes con un 80% de mejoría del dolor, 8 pacientes con un 70%, 1 con 60% y 3 con 50%. En los pacientes sin retracción, o con retracción leve a moderada al final del tratamiento, encontramos 15 pacientes sin dolor.

Por último, en 4 pacientes con retracción severa que no mejoró durante el año de evaluación, encontramos 1 paciente con 50% de mejoría del dolor, 1 con 40% 1 con 30% y 1 sin mejoría. En los 11 pacientes con compromiso bilateral, encontramos que 9 mejoraron simétricamente al final de la evaluación y sólo 2 pacientes presentaron diferencias (1 con 100% del lado derecho y 90% del izquierdo y otro con 50% del lado derecho y 100% del izquierdo).

En la evaluación de los 2 meses encontramos 7 pacientes con mejoría del dolor entre 80% y 100%. A los 6 meses fueron 18 pacientes y al año fueron 24 pacientes. De 40 pacientes 28 (70%) tenían espolón evidenciable a los rayos X.

Discusión:

La fascitis plantar insercional se presenta como un dolor en la tuberosidad posteromedial plantar del calcáneo, en las mañanas, al levantarse de la cama e iniciar la marcha. También puede reaparecer al levantarse de posición sentada durante el transcurso del día. Al examen, el dolor es más severo a nivel de la región posteromedial plantar del talón. En algunos pacientes se puede presentar dolor en el contorno del talón o en una porción de la fascia plantar.

El presente trabajo presenta una forma de manejo conservador de una patología muy frecuente, como lo es la fascitis plantar insercional. Es un método de tratamiento de bajo costo para el paciente y de fácil aplicabilidad. En algunos casos se requiere de varias revisiones para que el paciente aprenda la correcta ejecución de los ejercicios. Con el protocolo con revisiones periódicas, se logra la evaluación del paciente y de la correcta ejecución de los ejercicios.

En cuanto a las variables de edad y sexo, encontramos los mismos resultados descritos en la literatura.

En la evaluación de las modalidades utilizadas en tratamientos previos, en este estudio, el uso de AINES fue el método más utilizado para el manejo de los pacientes, seguido por las infiltraciones y las plantillas. El manejo con fisioterapia para el estiramiento de la musculatura contracturada, sólo se presento en el 5% de los pacientes. Contrasta la experiencia local con lo descrito en las diferentes series en la literratura, que coinciden en que los estiramientos son una de las modalidades más utilizadas y que mejores resultados producen en el tratamiento de la fascitis plantar.

Encontramos que casi la mitad de los pacientes presentaban dolor en el talón de más de un año de evolución al asistir a nuestraa consulta. No encontramos relación con este factor y el tiempo de iniciación de resolución de los síntomas.

Todos los pacientes del presente estudio presentaron contractura severa de la musculatura posterior del muslo y pierna en la primera evaluación.

Encontramos que la mejoria del dolor se relacionaba con la mejoría en la flexibilidad de isquiotibiales, gastrosóleos y fascia plantar. Evidenciamos que no necesariamente los pacientes tenían que tener flexibilidad completa para la resolución de los síntomas, pero sí encontramos que del grupo de pacientes en los cuales persistió la contractura severa durante el año de evaluación, el resultado fue malo.

Considerando excelentes resultados aquellos pacientes sin dolor (15) y buenos resultados aquéllos con dolor leve a moderado (17 pacientes), encontramos un total de 32 apcientes (80%) en muestra evaluación, con resultados excelentes y buenos. Ninguno de los anteriores se sometería a cirugía para el manejo de la sintromatología residual.

La disminución en la intensidad de los síntomas se hace evidente entre los 2 y los 6 meses en la mitad de los pacientes en el presente estudio. El momento de inicio de la reducción de los síntomas, puede ser un factor de suspensión del tratamiento. Esto se evita con el estricto cumplimiento del protocolo de revisiones.